Askeb INC Selti

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. E PERSALINAN KALA I - VI

DI RSUD  DR.MM. DUNDA LIMBOTO GORONTALO

TANGGAL 2 MARET 2013

No. Register                            : 239650

Tanggal Masuk                        : 2 Maret 2013             pukul               : 08.00 WITA

Tanggal Pengkajian                 : 2 Maret 2013             pukul               : 08.05 WITA

Tanggal Partus                        : 2 Maret 2013             pukul               : 12.15 WITA

A. Langkah I : Identifikasi Data dasar

1.Identitas Istri/Suami

Nama Ibu                    : Ny. E / Tn. Y                                   

Umur                           : 23 thn / 27 thn                                              

Suku                            : Gorontalo / Gorontalo

Agama                         : Islam / Islam

Pendidikan                  : SMP/ SMA                          

Pekerjaan                     : IRT /  Tani

Status Pernikahan       : 1x, Lamanya ± 1 Tahun

Alamat                                    : Ds. Punak, Kec. Pulubala, Kab.Gorontalo

2.Riwayat Persalinan sekarang

Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang sejak tanggal 2 Maret 2013 Pukul 04.00 wita disertai pelepasan lender dan darah sedikit, sifat His hilang dan timbul, semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengelus-elus daerah pinggul dan menarik nafas panjang, Ibu terakhir makan jam 04.25 wita tangal 2 Maret 2013 dan minum air putih , Ibu terakhir BAB jam 05.00. wita tanggal 2 Maret 2013

3.Tinjauan ANC

G1 P0 A0, HPHT tanggal 25 Mei 2012, HTP tanggal 04  Maret 2013, Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan Oktober 2012 sampai sekarang dan paling kuat bergerak diperut sebelah kanan ibu.

4.Riwayat Pemeriksaan

No

Tanggal

Keluhan

TD (mmHg)

BB (Kg)

Palpasi Leopold

Djj (x/i)

UK (mgg)

Pem.Lab

Terapi

HE

KU

1.

07/09/12

-

110/80

55

Ballotement

Ballt

15-17 Mngg

Hb : 12 gr % Alb : (-) Red : (-)

imunisasi TT1 dosis 0,5cc/IM, Fe 1x1 30 tblet, Vit.C 1x1 10 tblet, kalk 1x1 10 tblet

- Gizi seimbang - personal hyginie - Istirahat yang cukup.

15 Nov 12

2.

16/11 2012

-

110/80

56

Tfu 3 jr atas pst (20cm), puki, kepala, belum masuk dlm panggul

130x/mnt

26-28 mgg

TT2, Tablet Fe 1x1 30 Tablet

Rajin control, Membicarakan kunjungan ulang

16Des 12

3.

20 Des 2012

-

120/80

58

4jrbpx (26cm), puka,kepala, BAP

136x/mnt

30-32 mgg

(-)

Tablet Fe  1x1 30 tablet, kalak 10 tab 3x1

Rajin minum obat, rajin control

16 Feb 2013

4.

28 Feb 2013

Sering kencing

120/80

58

3jrbpx (32cm) Puka, Kepala, BDP

36-38 mgg

(-)

Diskusi tntng prsiapn prslinan, mnjlskan ktidak nyaman yg di rasa ibu

5.Riwayat Kesehatan yang lalu dan sekarang

Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, Asma, malaria, thypoid, dan PMS, Tidak ada riwayat operasi kanker  atau tumor, Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, dan alergi terhadap makanan.

6.Riwayat penyakit keturunan

Tidak ada riwayat kehamilan kembar dan penyaki kejiwaan.

7.Data Psikososial, Spiritual, dan Ekonomi

a.       Ibu senang dengan kehamilannya dan direncanakan

b.      Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik

c.       Pengambilan keputusan dalam keluarga secara musyawarah mufakat.

d.      Ibu dan keluarga selalu berdoa semoga kehamilannya berlangsung normal

e.       Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari-hari,biaya persalinan ditanggung oleh suami di bantu dengan menggunakan Jampersal.

8.Pemeriksaan Fisik

a.Pemeriksaan umum

Keadaan Umum    : baik, ibu tampak meringis tiap kali ada kontraksi

b.      TTV                      

·         Tekanan darah       : 120/80 mmHg

·         Nadi                      : 84 x/menit

·         Suhu                      : 36,8°C

·         Pernapasan            : 22 x/menit

c.       Kepala/Wajah

Tidak ada odema pada wajah, konjungtiva merah muda, sclera putih.

d.      Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, venajugularis dan kelenjar limfe.

e.       Payudara

Simetris kiri dan kanan, Puting susu terbentuk, hiperpigmentasi areola, tidak ada massa dan nyeri tekan dan ASI keluar bils sreols dipencet.

f.       Abdomen

1.      Tidak ada bekas luka operasi

2.      Palpasi

Leopold I                : Tfu 3jrb px

Leopold II              : punggung kanan

Leopold III             : Kepala

Leopold IV             : Sudah masuk dalam panggul

3.      TFU                        : 34 cm

4.      Lingkar perut          : 90 cm

5.      TBJ                         : Lingkar perut x TFU

                                      : 90 x 34

                                      : 3060 gram

6.      HIS                         : 4x10 (35”-40”) kuat dan teratur

7.      DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kana bawah perut ibu dengan frekuensi 140x/mnt

8.      Perlimaan 3/5

g.      Pemeriksaan dalam vagina / VT ( Tanggal 2 Maret 2013 pukul 08.05 )

1.      Vulva/Vagina              : tidak ada kelainan

2.      Porsio                          : Lunak dan tipis

3.      Ketuban                      : (+)

4.      Pembukaan                  : 6 cm

5.      Presentase                   : Kepala,UUK kiri depan

6.      Penerunan kepala        : HII

7.      Molase                         : Tidak ada

8.      Kesan panggul            : Normal

9.      Pelepasan                    : lendir dan darah

h.      Anus

Tidak ada hemoroid.

i.        Ekstermitas

Tidak ada oedema dan varises,simetris kiri dan kanan.

j.        Pemeriksaan Lab

Tanggal 2 Maret 2013 pukul 08.25 wita)

Hb                               : 12,5gr%

Albumin                      : (-)

Reduksi                       : (-)

B.   Langkah II. Identifikasi Dagnosa/Masalah Aktual

G₁ P₀ A₀, Gestasi 39 minggu 2 hari, situs memanjang, presentasi kepala, BDP, Intrauterin, Tunggal / Hidup, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.

1.      G₁ P₀ A0

Data subjektif              : Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

Data objektif               : Tonus otot perut tampak tegang, tampak striae livide

Analisa dan interpretasi data :

Kehamilan yang pertama (primigravida) ditandai dengan tonus otot perut tampak tegang karena belum pernah melahirkan sebelumnya.Tampak striae livide yang disebabkan karena peregangan otot perut secara maksimal pada ibu primigravida (Manuaba,1998 hal 153)

2.      Gestasi 39 minggu 2 hari

Data Subjektif                   : HPHT tanggal 25 Mei 2012

Data Objektif                    : TFU 34 cm

Analisa dan Interpretasi data  :

Dari HPHT tanggal 25 Mie 2012 sampai tanggal pengkajian tanggal 22 Februari 2013, maka umur kehamilannya 39 minggu 2 hari, dihitung dengan menggunakan rumus neagle, usia kehamilan sesuai dengan tinggi fundus uteri yaitu usia kehamilan 39 minggu 4 hari TFU 32-38 cm. Menurut Donald tuanya kehamilan dalam bulan dapat diukur dengan rumus Jarak Fundus – Sympisis (TFU) dalam cm dibagi 3,5 (Sinopsis Obstetri Fisiologi)

3.      Situs memanjang

Data Subjektif                   : pergerakan janin dirasakan kuat sebelah kiri perut ibu

Data Objektif                    : Palpasi Leopold

                                             Leopold I           : Tfu 34 cm

                                             Leopold II          : Puka

                                             Leopold III        : Kepala

                                             Leopold IV        : sudah masuk dalam panggul.

Analisa dan Interpretasi data :

Pada palpasi Leopold II, apabila teraba punggung berarti situs memanjang, sedangkan apabila teraba bokong atau kepala berarti situs melintang ( manuaba, ibg, 1998)

4.      Presentasi kepala

Data Subjektif                   : sering dirasakan ada gerakan menendang pada sebelah kiri atas perut ibu.

Data Objektif                    : Palpasi Leopold III teraba kepala bagian terendah.

Analisa dan Interpretasi data

Pada palpasi Leopold III teraba bagian bulat, keras, melenting pada syimpisis dan pada fundus teraba bagian lunak, kurang melenting, dan kuarang bundar, presentasi janin dalam rahim adalah presentase kepala karena berat kepala lebih besar dari bokong, dan menurut teori akomodasi bahwa bentuk uterus yang sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada diatas ruangan yang lebih luas, kepala menyesuaikan diri dengan ruangan yang lebih luas, kepala menyesuaikan diri dengan ruangan yang lebih kecil pada PAP   

5.      BDP

Data Subjektif                   : -

Data Objektif                    : Palpasi Leopold IV ; kepala sudah masuk dalam panggul

Analisa dan Interpretasi data :

Pada palpasi Leopold IV terba bagian keras, bulat dan melenting dan kedua tangan tidak bisa bertemu ini menandakan bahwa kepala sudah masuk dalam panggul.

6.      Intrauterine

Data Subjektif                   : Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat.

Data Objektif                    : Ibu tidak pernah merasa nyeri hebat saat dipalpasi.

Analisa dan Iterpretasi data :

Bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin adalah kavum uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan adanya rasa nyeri.

7.      Tunggal/Hidup

Data Subjektif                   : Janinnya bergerak kuat pada bagian perut sebelah kiri

Data Objektif                    : - Leopold I       : 3 jrb px

                                             - Leopold II     : Puka

                                             - Leopold III   : Kepala

                                            - Djj terdengar jelas 140x/mnt

Analisa dan Iterpretasi data :

a.       Teraba satu bokong, satu punggung, dan satu kepala, menandakan janin tunggal.

b.      Teraba dua bagian besar janin pada lokasi yang berbeda, bagian kepala pada kuadran bawah perut, bagian bokong pada kuadran atas perut, pada kehamilan tunggal hanya terdengar satu bunyi jantung janin dengan perbedaan sekitar 10 denyutan per menit.

8.      Inpartu kala I fase aktif

Data Subjektif                   : Ibu merasakan sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lender dan darah sedikit.

Data Objektif                    : Pembukaan 6 cm

                                            Penurunan kepala 3/5, Hodge II

                                            Pengeluaran lender dan darah

Analisis Dan Interpretasi Data

a.       Tanda-tanda  inpartu adalah sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir dan darah. Lendir berasal dari kanalis servikalis mulai membuka dan mendatar, sedangkan pelepasan darah berasal dari pembuluh kapiler yang pecah disekitar kanalis servikalis karena pergerakan ketika serviks membukaa.

b.      Pembukaan serviks 6 cm merupakan fase aktif dimulai dari pembukaan 4-10 cm.

c.       Pada pemeriksaan dalam, posisi kepala hampir sejajar dengan pinggir atas  sympisis dalam rongga panggul sehingga penurunan kepala Hodge II.

9.      Keadaan ibu dan janin baik

a. keadaan ibu baik

Data Subjektif              : -

Data Objektif               : 1. Kesadaran : composmentis

1.   Konjungtiva merah muda, sklera putih

2.   Tidak ada edema pada wajah, tangan, dan kaki

3.      TTV                    : TD           : 120/80 mmhg

N            : 80x/menit

S             : 36,8 ⁰C

P             : 20x/menit

Analisa dan Interpretasi data

Tidak adanya preeklampsi/eklampsi, anemia, hiperemesis gravidarum, dimana TTV dalam batas-batas normal, konjungtiva merah muda, tidak ada edema pada wajah, tangan dan kaki menandakan ibu dalam keadaan baik.

b. Keadaan janin baik

Data Subjektif    : -

Data Objektif     :Pada palpasi teraba pergerakan janin

DJJ 140 x/menit terdengar jelas pada kuadran kanan bawah  perut ibu.

Analisis Dan Interpretasi Data

Pada pemeriksaan Leopold teraba pergerakan janin dan pada auskultasi Djj terdengar 140 x/menit, hal ini menandakan janin dalm keadaan baik.

C.   Langkah III. Idenrifikasi Diagnosa /Masalah Potensial

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

D.   Langkah  IV. Evaluasi Perlunya Tindakan Segera/ Kolaborasi

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera atau kolaborasi.

E.   Langkah V. Rencana Tindakan

1. Tujuan

Kala I fase aktif berlangsung normal,Keadaan ibu dan janin tetap baik, Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialaminya. Ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikologis dari keluarga dan petugas.

2. Kriteria

a.       Tanda – tanda vital dalam batas normal

Tekanan Darah  , kenaikan sistol tidak ≥ 30 mmHg

Kenaikan diastole tidak ≥ 15 mmHg

Suhu                      36⁰-37ºC

Pernapasan            18-24 x/menit

Nadi                      80-100x/menit

b.      DJJ 120-160 x/menit

c.       Pembukaan lengkap paling lambat 6 jam kemudian disertai dengan penurunan kepala 0/5.

d.      Kontraksi uterus adekuat 4-5x dalam 10 menit, durasi > 40 detik.

3. Rencana Asuhan

a.       Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.

Rasional                : Dengan memberitahu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga merasa lebih tenang mengetahui keadaannya.

b.      Jelaskan penyebab dan manfaat nyeri persalinan kepada ibu dan keluarga

Rasional                : Dengan mengetahui penyebab dan manfaat nyeri persalinan, mengurangi   kecemasan ibu dan keluarga dan ibu akan berusaha beradaptasi dengan nyeri terseebut.

c.       Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih setiap 2 jam.

Rasional                : Kandung kemih yang penuh dapat memberi rasa tidak   nyaman pada ibu dan dapat menhalangi penurunan kepala janin.

d.      Bantu ibu tidur miring

Rasional                : Mencegah penekanan vena cava kava inferior oleh   uterus sehingga dapat mengurangi suplai  darah.

e.       Anjurkan ibu untuk bernafas panjang saat ada kontraksi

Rasional                : Pada kontraksi terjadi ketegangan yang hebat, pengaturan nafas akan mengurangi ketegangan terutama saat  mengeluarkan nafas melalui mulut dan hidung.

f.       Beri support dan motivasi pada ibu

Rasional                : Dengan member support dan motivasi pada ibu   diharapkan ibu tetap optimis dan bersemangat   menghadapi persalinan dan kelahiran bayi

g.      Ajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar

Rasional                : Dengan meneran yang baik dan benar diharapkan dapat mempercepat kelahiran dan mencegah trauma pada kepala bayi

h.      Beri hidrasi dan intake yang cukup setiap 2 jam.

Rasional                : Memenuhi kebutuhan energi dan cairan tubuh serta mencegah dehidrasi.

i.        Ajarka keluargan masase pada daerah punggung

Rasional                : Masase pada punggung dan sakrum mengurangi rasa sakit dan  rasa nyaman pada ibu

j.        Setiap 30 menit observasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama menit, pemeriksaan VT, TD dan suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi.

Rasional    : Memantau keadaan ibu dan janin, serta melakukan VT untuk mengetahui keadaan dan janin serta kamajan persalinan.

k.      Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada partograf

Rasional                : Pendokumentasian merupakan standar dari pelaksanaan asuhan kebidanan, yang dapat menjadi dasar dari pengambilan keputusan.

F.    Langkah VI. Pelaksanaan Asuhan

Tanggal 2 Maret 2013       pukul   : 10.25 WITA

a.       Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaannya dan keadaan bayinya baik.

2. Menjelaskan penyebab dan manfaat tentang nyeri persalinan kepada ibu dan keluarga; ibu mengerti dan dapat berdaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam ; kandung kemih telah dikosongkan.
4. Menganjurkan ibu tidur miring ; ibu berbaring miring kiri agar sirkulasi darah ke janin lancar.
5. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang dn menghembuskannya lewat mulut saat ada kontraksi; ibu bersedia untuk melakukan tekhnik relaksasi saat his untu mengurangi rasa nyerinya.
6.  Memberi support dan motivasi pada ibu; ibu mendapat support dari euarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan.
7. Menganjurkan kepada Ibu untuk melakukan teknik relaksasi dengan menarik napas panjang lewat hidung dan menghembuskan lewat mulut; Ibu mengerti dan beresdia melakukannnya.
8. Memberi hidrasi dan intake yng cukup ; ibu minum air aqua 200cc
9. Mengajarkan masase pada daerah punggung dan sacrum
10. Setiap 30 menit megobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama 1 meniit, pemeriksaan VT, TD dan suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi.

k.      Mendoumentasikan hasil pemeriksaan dalam partograf

G.  Langkah VII Evaluasi

Tanggal 2 Maret 2013 pukul 10.45 Wita

1.      Kala I fase aktif berlangsung normal ±  5 jam

a.       Pembukaan lengkap dan penurunan kepala 0/5 (H IV) pukul 12.05 wita

b.      Kontraksi uterus adekuat 5x dalam 10  menit durasi > 40 detik

c.       Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri akibat kontraksi

2.      Keadaan ibu dan janin baik ditandai dengan :

a.       Tanda – tanda vital dalam batas normal

1)      Tekanan darah : 120/80 mmHg

2)      Nadi                : 80 x/menit

3)      Suhu                : 36 ,8ºC

4)      Pernapasan      : 20 x/menit

b.      DJJ terdengar jelas            : 140x/menit

3.      Kemajuan persalinan belangsung normal

a.       Berlangsung kurang lebih 5 jam, pembukaan lengkap pada jam 12.05 wita

b.      Kontraksi uterus adekuat, frekuensi 5x10 menit(50”-55”)

c.       VT III tanggal 2 Maret 2013 pukul 12.05

·         Vulva dan vagina        : tidak ada kelainan

·         Portio                                      : tidak teraba

·         Pembukaan serviks                  : 10 cm

·         Ketuban                                  : pecah spontan, jernih, jumlah  ±150cc

·         Presentase                                : kepala dengan UUK di bawah simpisis

·         Penurunan kepala                    : H IV

·         Molase                                     : tidak ada

·         Penumbungan/terkemuka        : tidak ada

·         Kesan panggul                        : normal

·         Pelepasan                                : lendir dan darah

4.      Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakannya

5.      Ibu didampingi oleh keluarga dan petugas.

PENDOKUMENTASIAN PADA NY. “E”

INPARTU KALA I FASE AKTIF

DI RSUD.MM. DUNDA LIMBOTO

TANGGAL 2 MARET 2013

No Register                                         : 239650

Tanggal Masuk                                    : 2 Maret  2013            pukul               : 08.00 Wita

Tanggal Pengkajian                             : 2 Maret  2013            pukul               : 08.05 Wita

Tanggal Partus                                    : 2 M aret  2013           pukul               : 12.15 Wita

Identitas Istri / Suami

Nama                     :  Ny. E / Tn. Y                                  

Umur                     : 23 thn / 27 thn

Nikah                    : 1x/ 1thn                                            

Suku                      : Gorontalo / Gorontalo

Agama                   : Islam / Islam

Pendidikan                        : SMP/ SMA                          

Pekerjaan               : IRT /  TANI

Alamat                  : Ds.Punak, Kec.Pulubala, Kab.Gorontalo

Subjektif (S)

Ibu Merasa sakit perut tembus ke belakang sejang tanggal 2 Maret 2013 pukul 04.00 wita di sertai pelepasan lendir dan darah sedikit, sifat his hilang timbul, semakin lama semakin sakit, nyeri di atasi dengan mengelus-elus daerah pinggang dan menarik napas panjang, ibu terakhir istirahat tanggal 2 Maret 2013 pukul 03.00 wita, terakhir makan 04.25 dan terakhir BAB jam 05.00 wita. HPHT tanggal 25 Mei 2012, pergerakan janin pertama kali di rasakan sejak bulan Oktober 2012 sampai sekarang  dan paling kuat bergerak di perut ibu sebelah kiri ibu.

Riwayat kehamilan sekarang tidak ada kelainan dan tanda-tanda bahaya. Tidak ada riwayat pentakit jantung,hipertensi, hepatitis, DM, asma, malaria, thypoid, PMS, operasi, ketergantungan obat-obatan, alergi terhadap makanan, kehamilan kembar, dan penyakit kejiwaan, ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya dan di rencenakan, hubungan suami dengan keluarga baik, pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami secara musyawarah dan mufakat, ibu selalu berdoa agar persalinannya berjalan normal, penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari-hari, biaya persalinan di tanggung oleh suami di bantu dengan menggunakan JAMPERSAL.

Objektif (O)

1.      Pemeriksaan umum

a.       Keadaan Umum          : baik

b.      Kesadaran                   : composmentis

c.       Ekspresi wajah            : Ibu tampak meringis setiap kali kontraksi

d.      BB sekarang                : 68 kg

2.      TTV                      

a.       Tekanan darah             : 120/80 mmHg

b.      Nadi                            : 80 x/menit

c.       Suhu                            : 36,8 ⁰C

d.      Pernapasan                  : 20 x/menit

3.      Wajah

a.       Tidak ada oedema pada wajah

b.      Mata Kongjungtiva merah muda dan sklera putih

c.       Bibir lembab.

4.      Leher

Tidak ada pembengkakan pada kelenjar thyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe

5.      Payudara

a.       Payudara simetris kiri dan kanan

b.      Putting  susu terbentuk

c.       Tidak ada massa dan nyeri tekan

d.      ASI keluar bila puting dipencet.

6.      Abdomen

a.       Tidak ada luka bekas operasi

b.      Palpasi menurut Leopold

1)      Leopold I              : TFU 34 cm

2)      Leopold II             : Punggung kanan

3)      Leopold III           : kepala

4)      Leopold IV           : Kepala sudah masuk dalam panggul (BDP)

                                       Teraba pergerakan janin

c.       Lingkar perut              : 90 cm

d.      TBJ                              : Lingkar perut x TFU

                                    : 90 cm x 34 cm

                                       = 3060 gram

e.       Askultasi DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut dengan frekuensi 140x/ menit

f.       Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 20-30 detik

g.      Tidak ada nyeri tekan pada saat dipalpasi

7.      Genitalia / VT (tanggal 2 Maret pukul 08.05WITA) oleh bidan “P”

a.       Vagina tidak ada kelainan (tidak ada oedema dan varises)

b.      Portio                          : lunak

c.       Ketuban                      : (+)

d.      Pembukaan                  : 6 cm

e.       Presentase kepala,       : posisi UUK  kiri melintang

f.       Penurunan kepala        : H II

g.      Kesan pannggul          : normal

h.      Pelepasan                    : lendir dan darah.

8.      Ekstremitas

Tidak ada oedema dan varises

9.      Pemeriksaan Lab. (Tanggal 2 Maret 2013, pukul 08.25 wita)

a.Hb                : 12,5 gr%

b.Albumin       : (-)

c.Reduksi        : (-)

Assesment (A)

G₁ P₀ A₀, Gestasi 39 minggu 2 hari, situs memanjang, presentasi kepala, BDP, Intrauterin, Tunggal / Hidup, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.

Planning (P)

Tanggal 2 Maret 2013 pukul 10.25 Wita

1.      Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam ; kandung kemih telah dikosongkan.

2.      Menjelaskan penyebab dan manfaat tentang nyeri persalinan kepada ibu dan keluarga; ibu mengerti dan dapat berdaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

3.      Menganjurkan ibu tidur miring ; ibu berbaring miring kiri agar sirkulasi darah ke janin lancar.

4.      Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang dn menghembuskannya lewat mulut saat ada kontraksi; ibu bersedia untuk melakukan tekhnik relaksasi saat his untu mengurangi rasa nyerinya.

5.       Memberi support dan motivasi pada ibu; ibu mendapat support dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan.

6.      Menganjurkan kepada Ibu untuk melakukan teknik relaksasi dengan menarik napas panjang lewat hidung dan menghembuskan lewat mulut; Ibu mengerti dan beresdia melakukannnya.

7.      Memberi hidrasi dan intake yng cukup ; ibu minum air aqua 100cc pada pukul pukul 10.25 Wita dan 200cc.

8.      Setiap 30 menit observasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama 1 menit, pemeriksaan VT, TD da Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam ada indikasi ; terlampir dalam lembar partograf

9.      Mengobservasi tanda-tanda gejala kala II ; ibu merasakan sakit perut tembus ke belakang semakin sering dan semakin kuat, Rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus serta dorongan untuk meneran, pukul 12.05 wita portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban utuh, UUK di bawah simfisis, penurunan kepala hodge IV.

PENDOKUMENTASIAN PADA NY. “E”

INPARTU  KALA II

DI RSUD.MM. DUNDA LIMBOTO

TANGGAL 2 MARET 2013

Subjektif (S)

Sakit perut tembus ke belakang semakin sering dan semakin kuat, Rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus, Ada dorongan untuk meneran

                       

Objektif (O)

1.      Perineum menonjol

2.      Vulva terbuka

3.      Ibu tampak ingin meneran

4.      Kontraksi uterus 5x10 menit (50”-55”)

5.      VT II Tanggal 2 Maret 2013 pukul 12.05 Wita

a.       Vulva dan vagina                    : tidak ada kelainan

b.      Portio                                      : tidak teraba

c.       Ketuban                                  : pecah spontan,jernih,jumlah ±150cc

d.      Pembukaan serviks                  : 10 cm

e.       Presentase                               : kepala dengan UUK di bawah simpisis

f.       Molase                                     : Tidak ada

g.      Penurunan kepala                    : H IV

h.      Penumbungan/terkemuka        : tidak ada

i.        Kesan panggul                        : normal

j.        Pelepasan                                : lendir dan darah

6.      TTV dalam batas normal  

                              TD                  : 120/80 mmHg

                              N                     : 80x/menit

S                      : 36,8^oC

P                      : 20x/menit 

Assesment (A)

Persalinan kala II berlangsung normal, keadaan ibu dan janin baik, ketuban pecah spontan

Planning (P)

Tanggal 2 Maret, pukul 12.05 WITA

1.      Melihat tanda gejala Kala II; ada dorongan untuk meneran, perineum menonjol, vulva, vagina, dan sfingter anal terbuka.

2.      Menyiapkan alat partus;

a.       Partus set (2 pasang handschoen, gunting episiotomi, gunting tali pusat,

satu buah klem, satu buah penjepit tali pusat, 6 buah kasa steril, spoit yang berisi 10 IU oksitosin)

b.      Heacting set (Nalpuder, kasa steril, jarum heacting, catgut, 1 com betadine, gunting, dan lidocain)

c.       Pakaian bersih untuk ibu dan bayi

d.      Tempat plasenta, tempat sampah, dan underpad

e.       Ember bersih yang berisi larutan klorin dan air DTT

3.  Memberikan dukungan kepada ibu dan mengikut sertakan keluarga untuk mendampingi ibu dalam pertolongan persalinan ; ibu di damping oleh ibunya

4.   Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap.

5.   Menganjurkan ibu saat ada his ; ibu mengedan saat ada his

6.   Memberikan minum pada ibu di antara his ; ibu minum the manis di antara his

7.   Ketuban pecah spontan ; air ketuban jernih, jumlahnya  150 cc

8.  Memasang handuk bersih diatas perut ibu, serta meletakan kain bersih dan melipat sepertiga bagian di bawah bokong

9.   Memakai handscoen dan perlindungan diri

10. Memimpin persalinan

11. Lahirkan kepala, setelah nampak di depan vulva, tangan satu melindungi perineum, yang satunya lagi melindungi klitoris

12.  Membersihakan mulut, hidung dan muka bayi dengan menggunakan kasa steril

13.  Memeriksa adanya lilitan; tidak ada lilitan tali pusat

14.  Menunggu putaran paksi luar secara spontan

15.  Melahirkan bahu secara biparietal, menarik kepala ke arah bawah untuk melahirkan bahu anterior, dan ke arah atas untu melahirkan bahu posterior.

16.  Melahirkan badan bayi dengan sangga susur; bayi lahir secara spontan dan langsung menangis dengan jenis kelamin perempuan

17.  Mengeringkan bayi dengan menggunakan kain bersih.

PENDOKUMENTASIAN PADA NY. “E” PERSALINAN KALA III

DI RSUD.MM. DUNDA LIMBOTO

TANGGAL 2 MARET 2013

 

Subjektif (S)

Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah masih terasa.

Objektif (O)

1.      Bayi lahir spontan tanggal 2 Maret 2013 pukul 12.05 Wita

2.      TFU 1jari di bawah pusat

3.      Kontraksi uterus keras dan bundar

4.      Tampak semburan darah dari jalan lahir

5.      Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)

Perlansungan kala III, keadaan ibu dan bayi baik

Planning (P)

Tanggal 2 Maret 2013 pukul 12.20 wita

1.      Memeriksa fundus uteri ;TFU 1 jari di bawah pusat menandakan janin tunggal.

2.      Memberitahu ibu akan disuntik.

3.      Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas

4.      Menjepit tali pusat dengan klem 3cm  dari pusat dan 2cm dari klem pertama, memotong tali pusat.

5.      Meletakkan bayi tengkurap di atas perut ibu dan melakuan IMD .

6.      Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva.

7.      Meletakkan tangan kiri di atas simpisis dan tangan kanan memegang tali pusat.

8.      Melahirkan plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat terkendali secara dorso cranial ; plasenta lahir lengkap jam 12: 25 wita

9.      Melakukan massase fundus  uteri; kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar.

10.  Mengajarkan ibu dan  keluarga untuk melakukan mesase fundus uteri .

11.  Memeriksa adanya laserasi jalan lahir.

PENDOKUMENTASIAN PADA NY “E”PERSALINAN KALA IV

DI RSUD.MM. DUNDA LIMBOTO

TANGGAL 2 MARET 2013

Subjektif (S)

Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa, Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayi, Merasa lelah dan ingin beristirahat.

Objektif (O)

1.      Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 12.25 WITA

2.      Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

3.      TFU 1 jari bawah pusat

4.      Perdarahan ±  50 cc

5.      Kandung kemih kosong

6.      TTV

1. Tekanan darah             : 110/80 mmHg
2. Nadi                            : 82 x/menit
3. Suhu                            : 36,6 ºC
4. Pernapasan                  : 20 x/menit

7.      Ibu tampak lelah setelah proses persalinan

8.      Pukul 12.15 wita bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala, JK:Perempuan, BBL: 3000gram, PBL: 52 cm

9.      Apgar score 8/10  

Assesment (A)

Perlangsungan  kala IV , keadaan ibu dan bayi baik

Planning (P)

Tanggal 2 M aret 2013  pukul 12.30  WITA

1.      Melakukan penjahitan dengan catqut secara jelujur dengan anastesi secara dahulu ; rupture dijahit dengan teknik jelujur menggunakan benang catqut di anastesi dengan lidocain I ampul.

2.      Memastikan uterus berkontraksi dengan baik; uterus teraba keras dan bundar.

3.      Mengevaluasi kehilangan darah; perdarahan kurang lebih 50 cc.

4.      Mengobservasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua ; terlampir dalam partograf

5.      Memastikan kandung kemih ibu kosong; kandung kemih kosong.

6.      Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %; alat telah direndam selama 10 menit.

7.      Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi; bahan yang terkontaminasi telah dibuang di tempat sampah medis.

8.      Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu; ibu telah dibersihkan dan digantikan pakaiannya serta dipasangkan popok.

9.      Mendekontaminasi tempat tidur; tempat tidur telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %.

10.  Melepaskan handscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun di bawah air mengalir.

11.  Melengkapi partograf.