5 Standar Asuhan Kebidanan

ASUHAN KEBIDANAN NY “S” GESTASI 30 MINGGU

2 HARI DENGAN PRE EKLAMSI RINGAN

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 10 SEPTEMBER 2013

A.    Pengkajian

No. Register                                  : 423248

Tanggal Kunjungan                       : 10 September 2013               Pukul 09.30 wita

Tanggal Pengkajian                       : 10 September 2013               Pukul 09.40 wita

Nama Pengkaji                  : Selti Taha

1.      Identitas Istri / Suami

Nama               : Ny “S” / Tn. H

Umur               : 35 Tahun / 36 Tahun

NIkah              : 1x lamanya ± 7 tahun

Suku                : Bugis / Makassar

Agama             : Islam / Islam

Pendidikan      : SMP / SMA

Pekerjaan         : IRT / Karyawan

Alamat                        : Jln Flamboyan

2.      Riwayat kehamilan sekarang

a.          Ibu hamil yang ketiga dan pernah keguguran ( G3P1A1)

b.         HPHT tanggaln 11 Februari 2013, HTP tanggal 18 November 2013

c.          Pergerakan janin di rasakan bulan Juni 2013 dan paling kuat di rasakan sebelah kiri perut ibu

d.         Mengeluh Pusing dan sakit kepala

e.          Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain Resep Dokter

f.          Sudah mendapat TT 2x di RSUD Labuang Baji

3.      Riwayat kesehatan yang lalu dan Sekarang

a.          Tidak ada riwayat penyakit Jantung, Hipertensi, Asma, DM, Hepatitis, PMS, HIV/AIDS

b.         Tidak ada riwayat operasi

c.          Tidak riwayat kehamilan kembar dalam keluarga

d.         Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan

e.          Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan dan alcohol

4.      RIwayat KB

Pernah menjadi Aksepor KB implant ± 5 tahun

5.      Data Psikologis, Spritual dan Ekonomi

a.          Ibu, suami dan keluarga senang dengan kehamilannya

b.         Suami dan keluarga mndukung ibu

c.          Hubungan ibu, suami dan keluarga terjalin baik

d.         Ibu dan keluarga ingin persalinannya di tolong Bidan

e.          Biaya persalinan sudah di siapkan

6.      Pemeriksaan Umum

a.       Keadaan Umum : Baik

b.      TTV

TD                      : 140/90mmHg

Nadi                   : 84 x / m

Suhu                   : 36,6 º c

Pernapasan         : 20 x / m

c.       Berat badan        :  68 kg

d.      Tinggi badan      : 155 cm

e.       Lila                     : 27 cm

f.       Wajah                 Ada oedema pada wajah, konjungtiva merah muda, sklera putih.

g.      Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vene jugularis.

h.      Payudara

Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol

i.        Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai umur kehamilan

j.        Palpasi Leopold

Leopold  I          : 30 cm teraba bokong

Leopold II          : Puka

Leopold III        : Kepala

Leopold IV        : BAPDJJ                    : 140 x / m

k.      EkstremitasAda oedema, tidak ada varises, Refleks patella +/+

l.        Pemeriksaan penunjang

HB                     : 11 gr %

Alb                     : (-)

Reduksi  : (++)

B.           Perumusan diagnosa dan masalah kebidanan

Diagnosa : G3P1A1, gestasi 30 minggu 2 hari, situs memenjang, puka, presentase kepala, BAP, Intrauterin, tunggal, hidup, keadaan  janin baik dan ibu dengan pre eklamsi ringan

Masalah Potensial : Pre Eklamsi Berat

C.          Perencanaan

1.            Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan dan kondisinya saat ini

2.            Anjurkan ibu untuk ANC secara teratur

3.            Jelaskan pada ibu dampak pre eklamsi

4.            Berikan HE pada ibu tentang

a.       Gizi seimbang

b.      Istirahat yang cukup

c.       Personal hygiene

5.            Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan

6.            Anjurkan ibu untuk minum obat sesuai dengan resep dokter

7.            Anjurkan ibu untuk kembali 2 minngu kemudian atau segera jika ada indikasi.

D.          Penatalaksanaan

Tanggal 10 September 2013 pukul 10.15 wita

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Keadaan ibu dan janinnya baik

TTV

TD    : 140/90 mmHg

N     : 84 x /m

S     : 36,6º c

P     : 20 x / m

2.       Menganjurkan pada ibu untuk ANC teratur bertujuan untuk memantau tekanan darah ibu dan mengetahui keadaan ibu dan janinnya

3.         Menjelaskan dampak Pre eklamsi

4.         Memberikan HE tentang

a.       Gizi Seimbang dan kurangi makan makanan yang bergaram

b.      Istirahat yang cukup ; Siang ± 1-2 jam dan malam ± 7-8 jam

c.       Personal hygiene

5.         Menjelaskan ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan

6.         Menganjurkan ibu untuk minum obat teratur sesuai dengan resep dokter

7.         Menganjurkan ibu untuk kembali tanggal 24 September 2013 atau segera jika ada indikasi

E.     Evaluasi

1.      Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini

2.      Ibu berjanji akan melakukan ANC secara teratur

3.      Ibu mengerti tentang dampak pre eklamsi

4.      Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang bergizi dan mengurangi makanan yang bergaram, Ibu bersedia sesuai istirahat sesuai yang di anjurkan, ibu bersedia melakukannya

5.      Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan

6.      Ibu bersedia minum obat teratur sesuai resep dokter

7.      Ibu bersedia datang di RS tanggal 24 September atau segera jika ada indikasi.

Pendokumentasian

Data Subjektif  (S)

Kehamilan kedua, tidak pernah keguguran, umur kehamilan 30 minngu 2 hari, HPHT tanggaln 11 Februari 2013, HTP tanggal 18 November 2013, Pergerakan janin di rasakan bulan Juni 2013 dan paling kuat di rasakan sebelah kiri perut ibu. Mengeluh Pusing dan sakit kepala, Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain resep dokter, Sudah mendapat TT 2x di RSUD Labuang Baji.

Data Objektif  (O)

Keadaan umum ibu baik, Kesadaran composmentis, TD : 140 /90 mmHg, N : 84 x/m, P : 20 x/m, S : 36,6ºc. Wajah : ada oedema, konjungtiva merah muda, Skelera putih, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis, leher : tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis. Payudara : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, embesaran perut sesuai umur kehamilan, TFU 30cm (3jrapst), letak kepala, BAP, DJJ : 140 x/ m, Ekstremitas : Ada oedema, tidak ada varises, Refleks patella +/+, Pemeriksaan penunjang  HB : 11 gr %, Alb : (-) Reduksi  : (++)

Analisa  (A)

G3P1A0, Gestasi 30 minggu 2 hari janin tunngal, intra uterin, Presentase kepala dengan Pre eklamsi Ringan

Penatalaksanaan  (P)

Tanggal 10 september 2013 pukul 10.15 wita

1.         Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Keadaan ibu dan janinnya baik

TTV

TD          : 140/90 mmHg           S          : 36,6 ºc

N            : 84 x /m                      P          : 20 x / m

Ibu mengerti tentang keadaannya saat ini

2.          Menganjurkan pada ibu untuk ANC teratur bertujuan untuk memantau tekanan darah ibu dan mengetahui keadaan ibu dan janinnya ; Ibu berjanji akan melakukan ANC secara teratur

3.         Menjelaskan dampak Pre eklamsi ; Ibu mengerti tentang dampak pre eklamsi

4.         Memberikan HE tentang

a.       Gizi Seimbang dan kurangi makan makanan yang bergaram ; Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang bergizi dan mengurangi makanan yang bergaram

b.      Istirahat yang cukup ; Siang ± 1-2 jam dan malam ± 7-8 jam ; Ibu bersedia sesuai istirahat sesuai yang di anjurkan

c.       Personal hygiene ; ibu bersedia melakukannya

5.         Menjelaskan ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan ; Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan

6.         Menganjurkan ibu untuk minum obat teratur sesuai dengan resep dokter ; Ibu bersedia minum obat teratur sesuai resep dokter

7.         Menganjurkan ibu untuk kembali tanggal 24 September 2013 atau segera jika ada indikasi ; Ibu bersedia datang ke RS tanggal 24 September 2013