Askeb INC

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “A” PERSALINAN

KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 21 SEPTEMBER 2013

A.    Pengkajian

No. register                       : 427902

Tanggal masuk                  : 21 September 2013               pukuul 03.05 wita

Tanggal pengkajian           : 21 September 2013               pukuul 03.10 wita

Tanggal partus                   : 21 September 2013               pukul 09. 15 wita

Nama pengkaji                  : Selti Taha

1.      Identitas istri / suami

Nama                           : Ny “A” / Tn “ I”

Umur                           : 37 tahun / 36 tahun

Nikah                          : 1 x / ± 4 tahun

Suku                            : Makassar / Makassar

Agama                         : Islam / Islam

Pendidikan                  : SMP / SMP

Pekerjaan                     : IRT / Swasta

Alamat                                    : Jln Landak

2.      Tinjauan kartu ANC

a.          G2 P1 A 0

b.         HPHT tanggal 14 Desember 2013

c.          HTP tanggal 21 Desember 2013

d.         Pergerakan janin di rasakan sejak bulan April 2013, sampai sekarang dan paling kuat bergerak di perut sebelah kanan ibu

e.          Umur kehamilan 39 minggu 6 hari

f.          Ibu memeriksakan kehamilannya 4 x di puskesmas

g.         Ibu sudah di TT 2 x

h.         Ibu mengkonsumsi tablet FE yang di berikan

3.      Riwayat persalinan sekarang

Ibu datang dengan keluhan sakit perut tembus belakang tanggal 21 September 2013 pukul 00. 05 wita di sertai pelepasan lendir dan darah sedikit, sifat his hilang timbul. Ibu terakhir makan tanggal 20 September 2013 pukul 22.00 wita. Terakhir BAB dan BAK pada tanggal pada tanggal 21 September 2013 pukul  23.05 wita.

4.      Data kesehatan lalu dan sekarang

Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, malaria, typoid, PMS, riwayat operasi, ketrgantungan obat-obatan dan alergi terhadap makanan, kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan.

5.      Data Psikologi dan Ekonomi

a.       Ibu, suami dan keluarga sangat senang dan bersyukur dengan kemailannya

b.      Ibu di dampingi suami dan keluaraga

c.       Penghasilan suami cukup untuk untuk biaya kebutuhan kelurga

6.      Pemeriksaan fisik

a.          Pemeriksaan umum

Keadaan umum baik, ibu nampak meringis tiap kali ada kontraksi

b.         TTV

TD       : 110/70 mmHG

N         : 80 x / m

S          : 37, 4 ºc

P          : 22 x / m

c.       Kepala dan wajah

Tidak ada oedema pada wajah, konjungtiva merah muda, sclera putih

d.      Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

e.       Payudara

Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, tidak ada massa dan nyeri tekan

f.       Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi

Leopold I        : TFU 3 jrbpx (32 cm)

Leopold II       : Punggung Kiri

Leopold III     : Kepala

Leopold IV     : BDP

LP                   : 87 cm

TBJ                  : 32 cm x 87 cm = 2784 gram

DJJ                  : 140 x /m terdedengar jelas dan teatur di sebelah kiri

His                   : 2 x 10ʹ ( 20-25 ʺ)

g.      Pemeriksaan dalam Vagina / VT tanggal 21 September pukul 03.05 wita

Vulva  / vagina tidak ada kelainan

Portio lunak dan tipis

Pembukaan 4 cm

Ketuban (-)

Presentasi kepala

Penurunan Hodge I – II (4/5)

Kesan panggul normal

Pelepasan lender dan darah

Anus tidak ada hemoroid

h.      Ekstremitas

Tidak ada oedema dan varises, refleks patella +/+

i.        Pemeriksaan penunjang

USG : Gravid, tunggal, hidup, Presentasi kepala, punggung kiri, ketuban (-), pemeriksaan Lab : HB : 11 gr %, Alb (-), Red (-)

B.     Perumusan diagnose / masalah kebidanan

Diagnosa G2P1A0, gestasi 39 minggu 6 hari, aterm, Presentasi kepala, Puki, BDP, intra uterin, hidup, tunggal, inpartu kala 1 fase aktif, ketuban pecah sebelum waktunya, keadaan ibu dan janin baik.

C.    Perencanaan

1.      Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

2.      Sarankan ibu untuk berkemih jika ingin berkemih

3.      Jelaskan penyebab dan manfaat nyeri persalinan pada ibu dan keluarga

4.      Anjurkan ibu untuk miring kiri atau memilih posisi yang nyaman

5.      Anjurkan ibu teknik relaksasi saat timbul his

6.      Beri support pada ibu

7.      Beri hidrasi dan intake yang cukup pada ibu

8.      Observasi kemajuan persalinan, His setiap 30 menit, DJJ dan nadi selama 1 menit, Pemeriksaan VT, TD, Suhu setiap 4 jam bila ada indikasi dan mendokumentasikan dalam partograf

9.      Kolaborasi dengan dokter

D.    Implementasi

Tanggal 21 September 2013 pukul 03.25 wita

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

2.      Menyarankan ibu untuk berkemih jika ingin berkemih

3.      Menjelaskan penyebab dan manfaat nyeri persalinan pada ibu dan keluarga

4.      Meganjurkan ibu untuk miring kiri atau memilih posisi yang nyaman

5.      Menganjurkan ibu teknik relaksasi saat timbul his

6.      Memberi support pada ibu

7.      Memberi hidrasi dan intake yang cukup pada ibu

8.      Mengobservasi kemajuan persalinan, His setiap 30 menit, DJJ dan nadi selama 1 menit, Pemeriksaan VT, TD, Suhu setiap 4 jam bila ada indikasi dan mendokumentasikan dalam partograf

9.      Kolaborasi advis dokter

E.           Evaluasi

Tanggal 21 September 2013 pukul 03.45 wita

1.      Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang di berikan

2.      Kandung kemih ibu kosong

3.      Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan

4.      Ibu nyaman dengan posisi miring kiri

5.      Ibu melakukannya

6.      Ibu merasa sedikit tenang

7.      Ibu makan roti dan air minum ± 300 cc

8.      Kemajuan persalinan bertambah

9.      Advis dokter telah di laksanakan

Pendokumentasian Kala 1 Fase Aktif

Data Subjektif  (S)

Ibu datang dengan keluhan sakit perut tembus belakang tanggal 21 September 2013 pukul 00. 05 wita di sertai pelepasan lendir dan darah sedikit, sifat his hilang timbul. Ibu terakhir makan tanggal 20 September 2013 pukul 22.00 wita. Terakhir BAB dan BAK pada tanggal pada tanggal 21 September 2013 pukul  23.05 wita. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, malaria, typoid, PMS, riwayat operasi, ketrgantungan obat-obatan dan alergi terhadap makanan, kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan. Ibu, suami dan keluarga sangat senang dan bersyukur dengan kemailannya, Ibu di dampingi suami dan keluaraga, Penghasilan suami cukup untuk untuk biaya kebutuhan kelurga, biaya persalainan di tanggung suami dan di bantu dengan JAMKESDA.

Data Objektif  (O)

1.            Keadaan umum baik, ibu nampak meringis tiap kali ada kontraksi

2.            TTV

TD          : 110/70 mmHG

N            : 80 x / m

S : 37, 4 ºc

P : 22 x / m

3.            Kepala dan wajah

Tidak ada oedema pada wajah, konjungtiva merah muda,

sclera putih

4.            Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

5.            Payudara

Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, tidak ada massa dan nyeri tekan

6.               Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi

Leopold I          : TFU 3 jrbpx (32 cm)

Leopold II        : Punggung Kiri

Leopold III       : Kepala

Leopold IV       : BDP

LP                     : 87 cm

TBJ                   : 32 cm x 87 cm = 2784 gram

DJJ                    : 140 x /m terdedengar jelas dan teatur di sebelah kiri

His                    : 2 x 10ʹ ( 20-25 ʺ)

7.               Pemeriksaan dalam Vagina / VT tanggal 21 September pukul 03.05 wita

Vulva  / vagina tidak ada kelainan

Portio lunak dan tipis

Pembukaan 4 cm

Ketuban (-)

Presentasi kepala

Penurunan Hodge I – II (4/5)

Kesan panggul normal

Pelepasan lendir dan darah

Anus tidak ada hemoroid

8.               Ekstremitas

Tidak ada oedema dan varises, refleks patella +/+

9.               Pemeriksaan penunjang

USG : Gravid, tunggal, hidup, Presentasi kepala, punggung kiri, ketuban (-), pemeriksaan Lab : HB : 11 gr %, Alb (-), Red (-)

Analisa  (A)

G2P1A0, gestasi 39 minggu 6 hari, aterm, Presentasi kepala, Puki, BDP, intra uterin, hidup, tunggal, inpartu kala 1 fase aktif, ketuban pecah sebelum waktunya, keadaan ibu dan janin baik

Penatalaksanaa  (P)

Tanggal 21 September 2013 pukul 03.25 wita

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga ; ibu dan keluarga mengerti

1.      Menyarankan ibu untuk berkemih jika ingin berkemih ; ibu berkemih sendiri

2.      Menjelaskan penyebab dan manfaat nyeri persalinan pada ibu dan keluarga ; ibu dan keluarga mengerti

3.      Meganjurkan ibu untuk miring kiri atau memilih posisi yang nyaman ; ibu memilih miring kekiri

4.      Menganjurkan ibu teknik relaksasi saat timbul his ; ibu melakukannya

5.      Memberi support pada ibu ; ibu merasa tenang

6.      Memberi hidrasi dan intake yang cukup pada ibu : ibu makan roti dan minum air putih ± 300 cc pukul 03.20 wita

7.      Mengobservasi kemajuan persalinan, His setiap 30 menit, DJJ dan nadi selama 1 menit, Pemeriksaan VT, TD, Suhu setiap 4 jam bila ada indikasi dan mendokumentasikan dalam partograf

8.      Kolaborasi advis dokter ; tunggu persalinan spontan, Observasi DJJ, His, pembukaan dan pelepasan

Pemeriksaan dalam vagina / VT II tanggal 21 September 2013 pukul 07.05 wita

Vulva  / vagina tidak ada kelainan

Portio lunak dan tipis

Pembukaan 8 cm

Ketuban (-)

Presentasi kepala

Penurunan Hodge III (2/5)

Pelepasan lendir dan darah

Ibu merasakan sakit perut tembus belakang semakin sering dan kuat, rasa ingin BAB dan tekanan pada anus serta dorongan untuk meneran.

Pemeriksaan dalam vagina / VT III tanggal 21 September 2013 pukul 09.05 wita

Vulva  / vagina tidak ada kelainan

Portio tidak teraba

Pembukaan 10 cm

Ketuban (-)

Presentasi kepala

Penurunan Hodge IV (0/5)

Pelepasan lendir dan darah

Pendokumentasian kala II

Data Subjektif  (S)

Sakit perut tembus kebelakang semakin sering dan kuat, rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus serta dorongan untuk meneran.

Data Objektif  (O)

Perineum menonjol, vulva terbuka, kontraksi uterus 5x10ʹ (50-55ʺ), Vt pukul 09.05 wita, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban (-), presentasi kepala, penurunan hodge IV, kesan panggul normal, pelepasan lender dan darah.

Analisa  (A)

Inpartu kala II dengan ketuban pecah sebelum waktunya, keadaan ibu dan janin baik.

Penatalaksanaan

Tanggal 21 September 2013

1.      Memberitahu pada ibu bahwa persalinannya sudah dekat

2.      Mempersiapkan diri untuk menolong persalinan

3.      Mencek kembali kelengkapan alat partus

4.      Menganjurkan ibu posisi dorsal rekumben

5.      Memeriksa DJJ setelah kontraksi DJJ 148 x /m,

6.      Meminta keluarga untuk member support pada ibu

7.      Meminta ibu untuk meneran saat timbul his

8.      Melakukan asuhan persalinan normal (APN)

9.      Bayi lahir pada pukul 09.20 wita, spontan, PBK, segera menangis, kulit kemerah-merahan dan bergerak aktif, jenis kelamin Laki-laki, BB : 2700 gram, PB : 48cm.

Pendokumentasian kala III

Data Subjektif  (S)

Nyeri perut bagian bawah masi terasa, ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

Data Objektif  (O)

Bayi lahir spontan dan segera menangis tanggal 21 September 2013 pukul 09.20 wita, TFU 2 setinggi pusat, anak tunggal, kontaksi uterus baik

Analisa  (A)

Inpartu kala III keadaan ibu dan bayi baik

Penatalaksanaan  (P)

Pukul 09.20 wita

1.      Pukul 09.22 wita menyuntik oxitosin

2.      Jepit dan potong tali pusat

3.      Plasenta lahir lengkap 09.32 wita

4.       ada robekan jalan lahir (mukosa vagina)

5.      Perdarahan ± 100cc

6.      Ibu masih merasakan nyeri perut bagian bawah dan merasa lelah serta ingin besistirahat

7.      Melakukan TTV

TD       : 100/70 mmHG

N         : 80 x / m

S          : 36,7 º c

P          : 20 x / m

Pendokumentasian kala IV

Data Subjektif  (S)

Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa, masih merasa lelan dan ingin beristirahat

Data Objektif  (O)

Plasenta dan selaput lahir lengkap pukul 09.32 wita, kontraksi uterus baik, terasa keras dan bundar, TFU setinggi pusat, perdarahan ± 100cc, kandung kemih kosong, TD : 100/70 mmHG, N : 80 x / m, S : 36,7 º c, P :20 x / m, nampak lelah setelah persalinan, ada robekan perineum mukosa vagina

Analisa (A)

Inpartu kala IV, rupture tingkat I

Penatalaksanaan  (P)

Pukul 09.32 wita

1.      Menjahit rupture perineum tingkat I

2.      Membersihkan dan mengganti pakaian ibu dengan yang bersih

3.      Memberitahu keluarga agar member makan dan minum

4.      Membersihkan alat partus

5.      CUCi tangan

6.      Mengobservasi TTV 2 jam post partum

7.      Melengkapi partograf